菅原整形外科　問診表 年　　　　　月　　　　　日（　　　）

ふりがな 生年月日 男　・　女 お名前 明　大　昭　平　　　年　　　月　　　日生 歳 住所 電話（自宅） （携帯）

１．どうなさいましたか？

仕事中　・　運動中　・　交通事故　・　それ以外 �@　身体の悪い部分に○をつけて下さい　→→→→→→→→→→→→→→→→ �A　いつからですか?　(　　　　　　　　日ぐらい前から)　 �Bどんなふうに悪いですか 　　痛い　・　しびれる　・　おもい　・　こる　・　つっぱる　・　はれている 　　むくんでいる　・　熱がある　・　切れている　・　だるい　・　ふらつく 　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) �Cそれについて治療をうけた事がありますか　　ある　・　ない �Dそれについて手術をうけた事がありますか　　ある　・　ない �E�C、�Dの「ある」に○をつけた方はどちらの病院・医院ですか? 　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2.　かかったことのある病気に○をつけて下さい

いつ頃　　　　　　　　　　　　いつ頃　　　　　　　　　　いつ頃　　　　　　　　　　　いつ頃　　　　　　　　　　　いつ頃 心臓病(　　　　　　　　　)　肝臓病(　　　　　　　　　)　腎臓病(　　　　　　　　　)　肺疾患(　　　　　　　　　)　脳疾患(　　　　　　　　) 糖尿病(　　　　　　　　　)　高血圧(　　　　　　　　　)　低血圧(　　　　　　　　　)　喘息(　　　　　　　　　　　)　リウマチ(　　　　　　　　) その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3.　現在飲んでいる薬がありますか

ある　　・　　ない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

4.　薬や食べ物でショックや発疹がでたことがありますか

�@　ある場合　→　どんな薬ですか　(　　　　　　　　　　　　　)　　ある　・　ない �A　貼り薬や塗り薬でかぶれたことがありますか　　　　　　　　　　ある　・　ない

5.　女性の方におたずねします

（ア）妊娠している　　　（イ）授乳している　　　（エ）どちらでもない

当院を何でお知りになりましたか?　該当するものに○をつけて下さい

（ア）　ご家族・知人の紹介 （イ）　病院・施設などからの紹介 （ウ）　インターネット （エ）　広告等　(　看板・ホームページ電話帳　) （オ）　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

菅原整形外科 〒270-2221 千葉県松戸市紙敷458